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Confiabilidade Humana, Confiabilidade de Sistemas e Resiliência

Gestão - 19/06/2012

Uma Solução para Aumento da Confiabilidade de Plantas Industriais Aplicada na Manutenção e Operação

Autores: Celso Figueirôa – 1),

Área: Manutenção Equipamentos, Confiabilidade, Falha Humana, Projeto
Palavras-chaves: Tarefa, Manutenção, Projeto Anti Falha, Confiabilidade, Operação

Resumo

Este trabalho discute a relação entre a confiabilidade de sistemas tratada nas empresas e a relação com a confiabilidade humana que pode tender o sistema para um aumento da confiabilidade como pode caminhar no sentido de reduzi-la. As abordagens tradicionais são pensadas para ‘defender’ o sistema das falhas humanas, mas pouco é reconhecido sobre a capacidade humana de trabalhar em um sistema com confiabilidade baixa, e aumentá-la. Apesar de representar uma nova forma de abordar o assunto confiabilidade, pois não permite mais a separação entre a tecnologia física, na forma de equipamentos, e o conhecimento tácito da tecnologia processual, o que se propõe como ação já é adotado em muitas empresas nacionais, porém de forma nem sempre sistematizada. Neste trabalho são apresentadas as abordagens que deram resultados na indústria, transporte e serviços, e que compõe um conjunto de soluções que levam todo o sistema a uma condição de estabilidade e contínua melhoria. Este conjunto encontra o respaldo na proposta apresentada por profissionais de vários segmentos econômicos, onde a falha humana tem grande impacto, chamada de engenharia de resiliência.

Reconhecer o sucesso e não só as falhas é uma forma de fazer com que o sistema evolua e leve a um estado de superar a confiabilidade estabelecida de projeto. Uma nova cultura de análise de eventos negativos sem buscar culpados, com a proposta de entender como os humanos se adaptaram e conseguiram melhorar o sistema, é fundamental para ser implantada como parte da cultura técnica da confiabilidade. Na metodologia aplicada, apresentada neste trabalho, usa-se uma tarefa escolhida, seja de manutenção ou de operação, como um guia para analisar e avaliar o impacto dos aspectos psicológicos (individuais e em grupo), das demandas físicas e mentais do processo devido a tecnologia e a organização e as combinações destes fatores. Os resultados são apresentados para 04 e 06 meses após a aplicação e o comparativo anual, e são apresentadas as ações que deram melhor resultado em cada situação.

(1) AREMAS – Smart Business Solutions

Introdução

As empresas aprenderam a tratar o assunto Confiabilidade como uma ação de engenharia sobre os sistemas e equipamentos, avaliando estatisticamente as falhas e propondo soluções como redundâncias no sistema, melhoria de materiais e componentes e o projeto de sistemas com funções que suportam algumas falhas. Como a análise é em cima de falhas do sistema, apesar da percepção da palavra confiabilidade ser positiva, o assunto Falha Humana, Erro Humano ou Confiabilidade Humana tem sua relevância reconhecida seja pelo impacto dos acidentes, na qualidade do produto, nos incidentes, na saúde do trabalhador ou nas pequenas perdas de produção que afetam o resultado da empresa.

Porém a interação do homem com a tecnologia e seu ambiente organizacional pode levar a falhas deste como pode tender o sistema para um aumento da confiabilidade, conceito pouco absorvido pelos engenheiros especialistas, porém percebido pelos gestores em campo.

O tratamento formal sobre a confiabilidade é que esta é uma característica de projeto, e como tal, considerando que são mantidas as condições nominais, só poderia ser aumentada se o projeto for mudado. A ação de manutenção, por exemplo, seria apenas para trazer as condições de projeto e monitorar esta condição. Entretanto verifica-se em campo que boa parte dos sistemas complexos e equipamentos dinâmicos operam fora de sua faixa nominal, e neste caso a confiabilidade estaria sempre abaixo do esperado. Porém a presença humana ‘ajusta’ um sistema a um estado melhor que as suas condições operacionais impõem.

A presença humana modifica o sistema em todo o seu ciclo de vida (projeto, especificação, comissionamento, adaptação, operação, manutenção) e deve ser entendida e analisada tanto pelas falhas como pelos seus sucessos. Entender estes conceitos passa por perceber e aceitar resultados que não podem ser transformados em valores numéricos. Este trabalho propõe entender estes novos conceitos e dar soluções para sistematizar o seu monitoramento.

2. A CONFIABILIDADE DAS FALHAS

As abordagens tradicionais são pensadas para ‘defender’ o sistema das falhas, de sistema ou humanas. Criam-se as barreiras para prevenção assim como as barreiras para mitigação para um evento negativo. Porém estas barreiras foram desenvolvidas, são operadas e mantidas por humanos, mesmo quando é algo apenas físico.

Desta forma as barreiras são vivas e desenvolvem furos. Estes furos não podem se alinhar, de forma a evitar um evento de maiores proporções. Gerenciar o erro humano é estar em constante observação sobre esta movimentação. A figura abaixo é um modelo do psicólogo cognitivista J. REASON [1990] que o apresenta como forma de explicar esta abordagem, um MODELO DE BARREIRAS para que o sistema não falhe. O Gerenciamento do Risco é garantir que os furos não se alinhem sempre olhando as barreiras, ou seja monitorando e fechando os furos.

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Figura 1. Barreiras como queijo suíço, in Reason [1990]

É possível então monitorar estas barreiras, mas neste conceito em busca de ‘furos’, as falhas. É relevante perceber que neste modelo intrinsecamente estamos dando a responsabilidade do sucesso ao homem, mas só falamos em falhas!

Pouco é reconhecido sobre a capacidade humana de trabalhar em um sistema com confiabilidade baixa, e aumentá-la. Usando as referências de Reason para a gestão da falha humana, é necessário aceitar que falhas são consequências mais do que causas, que não se pode mudar a condição Humana, mas você pode mudar as condições de trabalho Humano.

Gerenciar sobre as falhas apenas é não compreender que as pessoas não podem evitar facilmente as ações que elas não têm intenção de cometer. E lembrar que o ser humano é um animal, além de racional, é extremamente criativo!

2. ENGENHARIA DE RESILIÊNCIA

O conjunto de conceitos desenvolvidos pelos estudos sobre confiabilidade humana como integrado ao sistema, e como fator de melhoria do sistema, encontra o respaldo na proposta apresentada por profissionais de vários segmentos econômicos, onde a falha humana tem grande impacto, chamada de engenharia de resiliência.

A engenharia de resiliência é um resumo de várias linhas de trabalho sobre o assunto, não é uma metodologia para aplicação, e sim um conjunto de conceitos. A expressão vem de um conceito das áreas de psicologia e da sociologia, como sendo a capacidade de um grupo de ajustar ou absorver as variações do seu ambiente, ou como podem lembrar os engenheiros, a propriedade mecânica dos metais de absorver as variações de energia a que são submetidas.

Trabalhando sobre sistemas complexos, é estabelecido um dos seus princípios: por mais que se usem técnicas adequadas as condições de desempenho do conjunto são sempre sub-especificadas, pois é impossível predizer TUDO, ou todas as possibilidades de eventos. Ou seja, aceita-se que a variabilidade é inevitável.

A criatividade humana está a serviço desta condição, e é ela que torna os sistemas sócio-técnicos mais seguros e confiáveis Reconhecer o sucesso e não só as falhas é uma forma de fazer com que o sistema evolua e leve a um estado de superar a confiabilidade estabelecida de projeto.

Outra premissa é que muitos eventos adversos podem ser atribuídos a uma parada/ quebra ou mal funcionamento de componentes e das funções normais do sistema, mas muitos não podem.

Considera-se que o Gerenciamento de Risco efetivo não pode ser feito por análise reversa dos fatos negativos ocorridos, nem sobre a tabulação de erros e pelo cálculo das probabilidades de falhas. Procurar formas para aumentar a capacidade da organização em criar processos que são robustos e também flexíveis.

A Resiliência é amortecer a variabilidade que pode levar a saídas negativas e ao mesmo tempo reforçar a variabilidade que leva a saídas positivas. Então mais do que procurar por maneiras em que as coisas podem falhar ou funcionar mal, devemos tentar entender as características para a variabilidade do desempenho normal, e especificamente as condições que podem informar quão grande a variabilidade é.

O desenvolvimento e aplicação da engenharia de resiliência requer que sejam criadas habilidades para medir, monitorar e analisar a resiliência de uma organização em seu ambiente operacional. Que existam métodos e ferramentas para implantar uma organização resiliente compatível com seu ambiente, e como ação de engenharia desenvolver técnicas para modelar e predizer os efeitos das mudanças de curto e longo prazo no operacional e organizacional.

3. PROPOSTA METODOLÓGICA

Ainda não conhecemos um método que seja capaz de agrupar todas as questões envolvidas na complexidade do desempenho humano em uma tarefa. Mas muitas ações podem ser tomadas, e que são reconhecidas como capazes de gerar bons resultados.

Na metodologia que é a referência apresentada neste trabalho, usa-se uma tarefa escolhida, seja de manutenção ou de operação, como um guia para analisar e avaliar o impacto dos aspectos psicológicos (individuais e em grupo), das demandas físicas e mentais do processo devido a tecnologia e a organização e as combinações destes fatores.

A ANÁLISE PELA INTERAÇÃO

A abordagem que encontramos em textos sobre o assunto sempre chama a atenção para a interação dos fatores organização, homem e tecnologia.

 

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Figura 2. O tripé que fundamenta a análise

Quando tratamos a organização com o homem, busca-se entender as percepções que o homem tem sobre a organização e sobre o seu trabalho. Verifica-se isto nas suas relações com a lideranças e entendimento das políticas da empresa. Verifica-se também na forma como são montadas as equipes de trabalho e como elas podem impactar no desempenho do trabalho das funções analisadas.

A tecnologia deve ser entendida não só pelos equipamentos e sistemas existentes, mas pela combinação deste que desenvolvem um processo produtivo. Os materiais envolvidos o histórico de falhas e acidentes são fatores que permitem entender o posicionamento dos humanos nestes sistemas.

É importante entender também que as escolhas tecnológicas são decisões históricas da organização, influenciadas por fornecedores ou pelo contexto tecnológico em que foram tomadas. Estas relações são condicionantes do trabalho humano, e se refletem em mecanismos de escape para obter o melhor desempenho nas suas atividades de rotina e em emergência.

Para entender como funcionam estas relações parte-se de uma tarefa selecionada que seja suficientemente representativa das atividades de uma função e que seja critica para justificar uma análise mais aprofundada.

A tarefa é um conjunto de atividades que finalizam um processo de um ser humano e a equipe envolvida. Por ela podemos verificar todas as restrições que condicionam a ação humana direta e indiretamente. Quando explodida em seus menores blocos físico/ mentais é possível estabelecer soluções pelo entendimento das limitações humanas e de suas formas de aumentar o seu desempenho.

AÇÕES

Apesar de representar uma nova forma de abordar o assunto confiabilidade, pois não permite mais a separação entre a tecnologia física, na forma de equipamentos, e o conhecimento tácito da tecnologia processual, o que se propõe como ação é sistematizar em Políticas da empresa e em mecanismos de acompanhamento.

Como ter um programa que atenda aos requisitos de ter foco na confiabilidade global do meu sistema é a questão que se impõe para aqueles que tem como perfil realizar para atender as demandas das empresas. As ações que se seguem abaixo podem ser tomadas com aproximações gerais que estabelecem políticas perante a melhoria do desempenho humano, e por conseqüência, do desempenho de todo o sistema.

Para funções específicas (operação de compressores, manutenção de equipamentos dinâmicos,…) :

Análise da Tarefa conforme comentado no item anterior

Melhoria dos Procedimentos, não só na forma de apresentá-los, mas principalmente atendendo a sequencia de ações que considerem as restrições existentes e as do ser humano envolvido;

Melhoria contínua das sinalizações das informações em campo;

Como Ações Horizontais de forma a atender as várias funções:

– Manter constantes reuniões para entender a lacuna entre os padrões estabelecidos e as práticas de trabalho;

– Só aceitar padrões e por conseqüência práticas de trabalho que sejam o resultado do consenso entre os executantes dentro das restrições de segurança e qualidade de produto;

Implantação de uma Cultura Sem Culpas – uma nova cultura de análise de eventos negativos sem buscar culpados, com a proposta de entender como os humanos se adaptaram e conseguiram melhorar o sistema, é fundamental para ser implantada como parte da cultura técnica da confiabilidade.

Implantação de uma cultura de avaliação do sucesso – monitorar as atividades de rotina como forma de divulgar o sucesso das melhores práticas de trabalho através do entendimento das ações humanas nestas atividades. Os relatos podem ser enviados sem que haja o foco na busca de culpados, incentivando a divulgação das informações como forma de aprendizado;

Sistematização da Avaliação Psicológica e Ambiência – o suporte da análise psicológica para a avaliação das equipes dado aos líderes auxilia na tomada de decisões e seleção de seus participantes para cada tipo de tarefa em cada tipo de ambiente. Com isso é possível montar equipes mais produtivas e eficazes a cada contexto e tarefa. É importante sistematizar estas análises individuais e do ambiente, pois as pessoas e os ambientes mudam ao longo do tempo.

Melhoria dos Trabalhos em equipe – fortalecer o grupo permite absorver as variações internas e externas.

Desenvolver Auditoria de Situações Propensas a Erros, como forma de monitorar o sistema.

Monitorar a rotina – muitas empresas que possuem sistemas integrados de controle e automação já usam este recurso como forma de acompanhar o desempenho das equipes e de avaliar as tendências.

Projeto considerando o humano – o projeto é a solução mais eficaz para reduzir falhas, e nos bens de capital nem sempre isto é tratado de forma adequada.

Avaliação da Percepção de Risco – manter uma equipe de suporte a esta avaliação e desenvolver a capacitação para reconhecer os sinais dos desvios nas tarefas, a Consciência Situacional, percebendo as margens que limitam o trabalho

Atendendo à outros anseios da engenharia de resiliência:

– Postura gerencial com foco em manter o equilíbrio entre produtividade e segurança, metas mentais muitas vezes contraditórias;

– Política para manter uma postura sob a capacidade de antecipação às situações que se apresentam no trabalho;

– Garantir a contínua capacidade para a flexibilidade da organização para atender aos requisitos específicos que aparecem no seu contexto, dando o suporte adequado aos líderes em seus processos;

4. APLICABILIDADE

Neste trabalho são apresentadas as abordagens que deram resultados na indústria, transporte e serviços, e que compõe um conjunto de soluções que levam todo o sistema a uma condição de estabilidade e contínua melhoria.

A aplicação desta metodologia e seus conceitos encontra a complexidade que justifica a sua implantação nas seguintes situações nas indústrias:

• Processos Contínuos – equipamentos interligados, malhas de controle, malhas de inter-travamento, monitoramento a distância e número grande de variáveis;

• Siderurgia – movimentação de grandes equipamentos, amostragem contínua com processo em andamento, e uso em larga escala de pontes rolantes;

• Mineração – complexidade das Usinas, grande número de pessoas envolvidas, espalhamento de máquinas;

• Energia Elétrica – espalhamento de equipes e sistemas, convívio com tecnologias novas e velhas, risco dos trabalhos em rede viva/ quente.

• Transporte Aéreo – interações com o clima e o tráfego aéreo, complexidade dos sitemas redundantes, miniaturização da tecnologia embarcada;

• Textil – inspeção com efeito de luz, inspeção de secagem, velocidade de máquinas de costura, grandes máquinas com número significativo de agulhas em falha

5. O CICLO DOS RESULTADOS

As ações quando são tomadas ocorrem geralmente em várias frentes de forma que não é possível medir qual delas foi a mais adequada isoladamente. Porém o ciclo de resultados é bem característico.

Este ciclo será dividido neste trabalho nos períodos de 04, 06 e 12 meses e acima. Estes períodos variam de empresa a empresa, e dos momentos das empresas, mas se repetem com baixa variabilidade. É importante ressaltar que a implantação de programas de Confiabilidade Humana e de um ambiente resiliente não seguem uma planilha eletrônica com dados precisos, como muitas vezes é esperado nas empresas. O aprendizado entre a equipe de implantação e a equipe envolvida nas tarefas é lento devido ao desenvolvimento mutuo da confiança em tratar as informações.

1ª ETAPA

O fato de ser dado foco a uma tarefa e de ouvir os executantes sobre como se desenrolam as suas atividades, que muitas vezes estão sendo ouvidos pela primeira vez, trás um espírito positivo para equipe envolvida e faz com que os envolvidos se comprometam mais com os resultados, e com os detalhes da tarefa.

Nesta fase, que dura em torno de 04 meses, se associarmos as ações mais técnicas de análise a uma avaliação psicológica os resultados são bastantes impressionantes, sendo comum reduções de 50% de redução das falhas ou mais, com conseqüente aumento da produção. Nem mesmo os envolvidos conseguem aceitar estas quedas tão substanciais, mas elas ocorrem.

A análise da tarefa tem grande efeito, pois coloca luz em pontos que estão dominados por poucos executantes e suscita a discussão na equipe. Este novo ambiente muda a forma de trabalhar.

Porém a empresa e toda a sua infra-estrutura e suporte que podem ser dadas as equipes continuam as mesmas, então lentamente se outras ações não forem tomadas que mudem este contexto os indicadores voltam a cair.

2ª ETAPA

O segundo momento é o de baixa velocidade no andamento das implantações, pois o operacional das tarefas acaba demandando mais que o tempo dedicado ao projeto e lentamente a motivação inicial e os primeiros conceitos são perdidos.

Não se trata apenas da lentidão do processo de mudança cultural dos executantes, que geralmente estão ávidos pelas mudanças, mas principalmente da dificuldade de finalizar as primeiras ações do plano proposto, que em geral entram em choque com as políticas das empresas de processos e formato de procedimentos.

Além disso os gerentes operacionais ainda não desenvolveram a habilidade para racionar. Para eles sim é uma mudança cultural.

Os resultados tornam-se irrisórios, e é muito comum os indicadores voltarem a cair.

A apresentação de novos procedimentos em formatos diferenciados mantém o ritmo das atividades ainda vivo. O auxílio na montagem das equipes pelo perfil psicológico encontrado também auxilia a mudar o quadro. Este também é um bom momento para tratar da cultura sem culpas nas análises.

3ª ETAPA

Ao completar próximo de 01 ano de implantação, as principais ações já foram estabelecidas e os resultados começam a melhorar na velocidade mais constante.

Nesta etapa o mais impactante são as mudanças dos líderes, por política da empresa, ou a rotatividade normal do mercado envolvido.

No comparativo anual, os resultados tem sido bem acima do esperado, quando outras formas de solucionar o problema já foram tentadas. É importante ressaltar que os tipos indicadores variam, e os reaultados aparecem em indicadores nem sempre esprados. No caso da manutenção a redução do Resserviço, do MTTR e do Backlog são geralmente esperadas, mas é muito comum conseguir reduções nos custos de manutenção bem antes destes indicadores, e principalmente nas perdas de produção associada a manutenção.

As reuniões para o estabelecimento de práticas e padrões via consenso da equipe de executantes já se torna parte das atividades, a compreensão dos mecânicos de falha e a absorção dos conceitos de formatação dos procedimentos para uso dos executantes e o foco na distribuição adeauda das tarefas já é parte da cultura da empresa.

Neste momento é possível orientar a equipe para uma próxima tarefa critica em outra função na empresa.

6. COMENTÁRIOS

Apesar da complexidade que faz com que muitos se limitem a uma parte do assunto sem ganhar a profundidade necessária para compreender os conceitos básicos, e por fim acabam se afastando apesar de deixar na sua lista de itens interessantes a serem melhor pesquisados, vemos que muita coisa prática pode ser desenvolvida imediatamente.

É importante que se entenda que os conceitos já são praticados a décadas e com bons resultados, mas que a confiabilidade é parte de uma solução e não deve ser entendida como outros conceitos usados nas grandes empresa que vem para solucionar todos os problemas. Os sistemas e seus equipamentos existem, e nem todas as suas falhas podem ser atribuídas a quem hoje está trabalhando nele, portanto podem ser mudados.

A abordagem Global da confiabilidade permite que o processo esteja sendo monitorado constantemente as várias fontes de sucesso e falha, dando margem para uma atuação mais consistente, nos sistemas ou nos humanos.

 

BIBLIOGRAFIA

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11. LEPLAT, J. , et all. Les Facteurs Humanine de La Fiabilité dans Les systems Complexes. Octares Entreprise. Marseille. 1990.Artigos Celso

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